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西海岸新区:织密“医保网”,撑起“健康伞”
记者 张静 
来源: 青岛西海岸报  
2021年01月21日 09:42

为助力疫情防控,及时对相关报销政策作出明确规定;以“需”为先,释放改革红利降低患者负担;创新稽查方式打造医保监管“金盾”,守好群众“钱袋子”……2020年,西海岸新区医保局战疫情、惠民生、稳发展、释红利,打出一系列组合拳,多点发力不断提升服务群众、服务基层的水平和能力,让医保的“阳光雨露”真正惠及每一位群众,不断提升群众获得感、幸福感、安全感。

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▲市民在医院了解医保电子凭证使用方法。

助力疫情防控>>

送上政策“及时雨”

面对突如其来的疫情,重在防控,重在医疗救治。但救治过程中产生的费用,医保是否能报销以及报销多少,是广大群众最关心的问题。

为此,区医保局立即作出明确规定:对确诊、疑似患者实行免费救治,个人不交押金;门急诊医疗费用由医保报销90%、财政补助10%;住院医疗费用个人负担部分由财政全额补助;取消报销目录限制,对定点医疗机构收治确诊患者发生的医保费用,不纳入医院总额预算管理;根据病情将门诊大病单次取药量放宽至3个月;住院患者核酸检测费用零负担,累计报销8.3万人次。

此外,为减轻企业负担,帮助企业渡过难关,区医保局也为企业送上了政策“大礼包”,为企业复工复产提供强有力的支持。

数据显示,该局第一时间向6家发热门诊定点医院预拨救治资金740万元,累计拨付医保周转金6827万元,确保疫情期间定点医院正常运转;“预付、缓缴、降费”综合施策,向30多家医药企业预付医保资金5982万元,支持企业复工复产,允许暂时经营困难的36家中小企业缓缴医保费550万元,帮助中小企业渡过难关,严格落实医保费率“三连降”政策,为全区3万多家企事业单位减负2.46亿元。

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降低医药负担>>

打好医保“惠民牌”

2020年,区医保局以“需”为先,充分释放改革红利,让大病患者与贫困人员能医、敢医。

该局发挥“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”多层次医保体系优势,最大限度减轻群众医疗费用负担,职工和居民医保政策范围内报销比例分别达到90.5%和76.1%,为全省最高;居民医保财政补助标准提高30元,46.7万名成年居民按低档缴费,财政二次补助,享高档报销待遇,补助水平全市最高;67种降压药、43种降糖药纳入普通门诊保障,报销50%,支付限额提高到600元以上,新增艾滋病等3个门诊大病病种,提高类风湿关节炎等三个病种的报销标准;三批112种国家集中采购药品落地,平均降价62%,节省药费1500万元,胶东五市药械采购联盟两批医用耗材落地,注射器等19种低值耗材平均降幅36%,骨科创伤等高值耗材平均降幅57%,节约基金1000万元。

另外,贫困人员参保率、补贴率、政策落实率实现三个100%;为828名贫困人员提供了门诊慢性病医疗保障服务;贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、提高报销比例5个百分点、取消封顶线,贫困人员自费比例降至3.2%。

推进“互联网+”>>

优化服务“医保网”

2020年,区医保局充分运用信息化技术,不断探索推进“互联网+医保”经办服务,打造网上经办、移动终端等多位一体服务体系,让群众办事更便捷。

在就医结算方面,全区40万参保人激活医保电子凭证,只需一部手机就可实现就医购药结算“零接触”;50家定点医院、200家定点药店实现省内异地参保职工就医购药“一卡(一码)通行”;长期异地居住、临时异地就医两类6项业务实现“掌上办”;50家定点医院实现全国联网报销,覆盖所有镇街,4家三级定点医院实现高血压、糖尿病等14种门诊大病(门诊慢性病)省内异地就医联网报销。

在医保业务方面,提前完成2020年区办实事目标任务,新建24处医保工作站,下放10项医保高频临柜业务,医保大厅业务量同比下降30%;将36项医保征缴业务延伸至镇街服务大厅,实现企业参保缴费业务办理属地化;创新开展“直播带政策”活动,结合典型案例,向市民进行政策解读。

在经办服务方面,大力推广“网上办、掌上办、电话办、邮寄办、微信帮办”等方式办理医保业务,34项医保服务事项100%可以“网上办”,88%可以“零跑腿办”,60%可以“马上办”,办理时限整体压缩72%,办理材料精简82%。

升级基金监管>>

守好群众“钱袋子”

过去一年,区医保局通过创新稽查方式打造医保监管“金盾”,齐心协力守好群众“钱袋子”。

该局启动“人脸识别”智能稽查,有效打击和防范了挂床住院、冒名住院、虚假住院等欺诈骗保行为;在全市率先引入由精算、财务、医疗专业人员组成的第三方辅助稽查队伍,综合运用智能监控、交叉检查、飞行检查等方式,实施“靶向稽查”;建设医保智能审核平台,以处方和治疗方案的大数据为基础,实时审核预警疑点数据和异常诊疗行为。据统计,2020年,查处违规医疗机构79家,追回违规费用662.4万元。

同时,修订完善《定点医疗机构医疗服务协议》,与211家定点医疗机构签订协议,强化“红线”意识;联合卫健部门出台《关于定点医疗机构医疗保险管理办公室建设与管理实施意见》,打通医保政策落地落实“最后一公里”;科学测算确定医疗机构总额预算指标,强化基金统计分析,引导医疗机构合理收治病人、错位有序发展,促进分级诊疗体系建设。

责编:祁璟
审核:赵剑